DRG改革落地開花,醫藥產業迎來競爭新格局
2019-12-20 已瀏覽【】次
摘要 2019年10月24日,國家醫療保障局正式發布《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦發﹝2019﹞36號),同時發布《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》兩項重要標準,標志著我國DRG頂層設計基本完成,正式開始DRG的落實工作,由此將引領我國醫藥產業競爭新格局。

2019年10月24日,國家醫療保障局正式發布《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦發﹝2019﹞36號),同時發布《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》兩項重要標準,標志著我國DRG頂層設計基本完成,正式開始DRG的落實工作,由此將引領我國醫藥產業競爭新格局。疾病診斷相關組(Diagnosis Related Groups,DRG)是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。DRG實質上是一種病例組合分類方案,即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素,將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRG改革包括DRG分組和付費兩部分。其中規范和科學分組是DRG實施的前提,精確付費是DRG實施的保障。DRG改革的目標是實現醫-保-患三方共贏。醫保方面,通過DRG付費,保障醫?;鸩怀?,促進醫?;鹗褂眯矢咝Щ?,對醫療機構和醫?;颊叩墓芾砭珳驶?;醫院方面,促進醫院診療行為規范化,使醫療支出得到合理補償,醫療技術得到充分發展;患者方面,使患者享受高質量的醫療服務,減輕疾病經濟負擔,同時結算方式更加便捷。
DRG是以劃分醫療服務產出為目標(同組病例醫療服務產出的期望相同),其本質上是一套“管理工具”,只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的病例,才適合使用DRG作為風險調整工具,較適用于急性住院病例,不適用于以下情況:(1)門診病例;(2)康復病例;(3)需要長期住院的病例;(4)某些診斷相同,治療方式相同,但資源消耗和治療結果變異巨大病例(如精神類疾?。?。目前DRG主要應用于醫保支付、醫療服務、醫療效率評價等方面。
上世紀80年代,國際上興起了通過將病例進行組合從而控制醫療費用的研究,比較有代表性的方案就是DRG。近年來,我國也積極探索部署DRG醫保支付方式改革,并逐漸從單病種付費、按病種付費升級過渡到DRG付費。以北京為首個城市,逐步開展試點,探索明晰DRG的分組方式、支付病種、復合支付等具體細則。2019年,國家醫保辦選定30個城市進行國家試點,并明確了DRG從試點到全國推進的時間表。2019年7月,浙江五部門聯合發文,135個縣域醫共體率先在全國啟動省級DRGs。
DRG通過精細化醫保管理,帶動衛生資源的重新分配。實施DRG后,醫院受制于收入相對恒定,擴大銷售并不一定有利于醫院,會更科學合理地選擇檢查與治療方案,減少藥物濫用。藥企面臨醫院用藥量和用藥金額“雙下降”的壓力。藥品供應終端的改變直接影響到醫藥產業發展理念、路徑和模式。DRG鼓勵高質低價及具有藥物經濟學價值的產品使用。具有完整藥物經濟學評價的藥品將受到醫療機構的青睞。塔夫斯藥物開發研究中心調研結果顯示,在新藥研發領域,國際上只有42%的公司在每個新藥研發過程中進行藥物經濟學評價,很多公司將藥物經濟學只應用于臨床試驗的設計,我國藥企對藥物經濟學評價的使用重視程度更低。通過DRG改革,藥物經濟學評價對藥品研發的重要性得到突顯。DRGs會抑制和扼殺一部分的臨床循證研究,把很多可能潛在的個體化治療轉變為群體化的、模式化的、標準化的治療。因此DRG對一部分的超(跨)適應癥、老藥新用,以及拓展個性化治療的改良型新藥產生限制。
1.高質仿制藥替代率將進一步提高,部分創新藥市場受限DRG將不同醫療機構的診療方式、用藥用材規整到統一標準內,費用取一般治療的中位數以下。對于醫療機構和患者而言,高質仿制藥比高價創新藥更具成本-效益比。DRG聯合仿制藥一致性評價、“4+7”帶量采購等政策,將會使我國高質仿制藥替代率將進一步提高,限制統一適應癥下有仿制藥存在的原研創新藥的市場量。新尖創新藥不受此影響。推行DRG后,醫院只有用最好療效、最低成本的藥品治好病,才能獲得最大結余。臨床路徑中必須使用的輔助用藥,在DRGs規范診療后,會遏制濫用。而價格昂貴、療效不明確的輔助用藥極有可能將從醫院退出。組合/聯合用藥,以提高療效和(或)降低不良反應為基本原則,一般具有很高的臨床價值。組合/聯合使用的藥品在DRG改革的沖擊下,臨床使用優勢將會進一步體現。DRG改革中,醫院醫生對藥品質量的重視更加強化,與此同時藥品推銷的作用逐步弱化。不同的診治病種和不同的手術操作有不同的權重值,醫院醫師受利益驅使將增加權重值高的部分實施。醫院醫生用藥自由度下降,藥品推銷方向將從以人為目的逐漸轉向以病種及治療環節為目的。DRG會縮短大批患者平均住院日,但患者出院后一般還要去門診或者社會藥店領藥,由此推動院外市場迅速擴張。零售市場處方量將會放大,提前布局院外市場的藥企將會迎來實質利好。同時也為互聯網藥品服務方式提供了新的機遇,搭建、打通、完善線上掛號問診、處方流轉、醫保銜接、物流配送、集結終端、網訂店取的患者用藥閉環,將是互聯網醫藥企業發展方向。
此前,國內已有多地展開DRG試點,如北京、深圳、克拉瑪依、三明。今年國家醫保局公布了30個試點城市,并給出國家標準,浙江決定全省縣域醫共體全面實施DRG,DRG全國性推廣趨勢明顯。當DRG全面鋪開后,整個醫藥產業結構會發生巨大變化。政策引領醫藥產業競爭新格局,指引藥企進行研發、生產、流通多方向轉變。高適應性企業將會搶灘未來市場。